Hipotermia II:

Hablamos de hipotermia cuando la temperatura central es inferior a 35°C, o un cuadro clínico equivalente, por eso es importante reconocer la forma de presentación y los mecanismos de defensa que pone en alerta nuestro termostato: el hipotálamo.

Se reconocen tres tipos de hipotermia:

• 1. Gradual o de exposición: por clima frío, viento intenso, ropa inadecuada o mojada.

• 2. Aguda o de inmersión: la elevada pérdida térmica(PT) en el agua determina que los efectos de la hipotermia sean más rápidos e intensos.

• 3. Silenciosa en realidad es una variante de la primera, y es la que se presenta en los que están expuestos muchas horas a la PT en el agua, aunque tengan equipamiento adecuado: instructores, divemasters, surfistas, pescadores, alpinistas, etc. Cambia la forma de presentación clínica ya que se muestra como un cuadro de agotamiento, cansancio fácil o depresión.

• Mecanismos de defensa y aumento de la producción de calor:

El primer mecanismo activado para disminuir la PT es la vasoconstricción periférica, esto reduce el efecto -radiador-  de nuestra piel, que así toma un color pálido o blanco. El siguiente paso es reducir el flujo de sangre en los sectores no vitales y habitualmente mas expuestos a la PT: pies, manos, orejas. Posteriormente se produce la piloerección (erección del pelo, o pelos de punta) para aumentar la capa aislante de aire que nos rodea. Este mecanismo no nos sirve de mucho, pero es un resabio evolutivo de cuando teníamos mas pelo, es probable que sea útil en los fanáticos de River Plate (variedad chicken).

Luego se suprime el sudor, aunque se conservan los mecanismos de evaporación insensible.

De no alcanzar con estas medidas se activan los mecanismos que aumentan la producción de calor: el escalofrío, sea con temblor o por tiritar, lo que induce un aumento del metabolismo muscular. En segunda instancia se incrementan los niveles de adrenalina y noradrenalina, para aumentar todo el metabolismo celular. 
De continuar la exposición al frío aumenta la producción de la hormona tiroidea, pero esto tarda algunas semanas y en realidad es un mecanismo de adaptación al clima frío.

Para decidir todos estos cambios el hipotálamo se vale de la temperatura a la que le llega la sangre, pero también de la información que le proveen los receptores en la piel. Si estuvimos expuestos a la hipotermia el hipotálamo queda sensibilizado, por lo que una nueva inmersión en agua fría desencadena el temblor y la tiritona antes que efectivamente haya descendido nuevamente la temperatura central.

Variantes de PT:

La cabeza y el cuello debido a un tejido graso subcutáneo escaso y por tener una vasoconstricción muy limitada son responsables de mas del 40% de la PT cuando hace frío, lo que no es válido cuando hace calor. Por lo tanto hay que acostumbrase al uso del casco de neoprene, aunque en principio resulte incómodo. También hay que acostumbrar -esos raros peinados nuevos- debajo del casco, por que si circula mucha agua de poco sirve. Los montañistas tiene un lema : si se te enfrían los pies...ponete la gorra , cosa que nosotros tendríamos que aprender.

Si el traje húmedo no nos calza bien lo habitual es que circule agua en las axilas y los pliegues inguinales, otros dos lugares con elevada PT.

Los guantes de tres dedos (si están sanos) disminuyen el contacto con el medio frío.

Una intensa exposición solar previa, mas si produjo enrojecimiento persistente o quemadura de primer grado, hará que perdamos el control sobre el efecto radiador. Aunque en los primeros momentos de la inmersión la sensación puede ser agradable la PT será enorme, y las etapas hacia la hipotermia se sucederán más rápido. Algo parecido sucede en los que tienen gran superficie de piel afectada por eczemas, soriasis y angiomas. 
Si en la inmersión comenzamos a sentir frío los movimientos intensos dan la sensación de aumentar nuestra temperatura, lo que es cierto solo en los primeros minutos, por que los movimientos reemplazan el agua tibia de nuestro traje por agua fría, empeorando el cuadro. Además del riesgo de agotarnos. Lo mismo sucede nadando en la superficie.

En caso de caer en agua fría, sin la protección adecuada, se aconseja: quitarse los zapatos, ajustarse la ropa (cinturón, botones, cierres), cubrir la cabeza, utilizar cualquier elemento flotante que nos permita sacar la cabeza y cuello del agua.

La llamada posición H.E.L.P., como ayuda/socorro en inglés (viene de Heat Escape Lessening Position- posición para disminuir la pérdida de calor) reduce un 40% la PT en el agua, comparado con una persona que se mueve activamente. Esta posición se obtiene flexionando las caderas y las rodillas y envolviendo las piernas con los brazos, siendo la posición que usan los chicos para tirarse al agua -estilo bomba-. 

Mecanismos de defensa y aumento de la producción de calor:

El primer mecanismo activado para disminuir la PT es la vasoconstricción periférica, esto reduce el efecto -radiador-  de nuestra piel, que así toma un color pálido o blanco. El siguiente paso es reducir el flujo de sangre en los sectores no vitales y habitualmente mas expuestos a la PT: pies, manos, orejas. Posteriormente se produce la piloerección (erección del pelo, o pelos de punta) para aumentar la capa aislante de aire que nos rodea. Este mecanismo no nos sirve de mucho, pero es un resabio evolutivo de cuando teníamos mas pelo, es probable que sea útil en los fanáticos de River Plate (variedad chicken).

Luego se suprime el sudor, aunque se conservan los mecanismos de evaporación insensible.

De no alcanzar con estas medidas se activan los mecanismos que aumentan la producción de calor: el escalofrío, sea con temblor o por tiritar, lo que induce un aumento del metabolismo muscular. En segunda instancia se incrementan los niveles de adrenalina y noradrenalina, para aumentar todo el metabolismo celular. 
De continuar la exposición al frío aumenta la producción de la hormona tiroidea, pero esto tarda algunas semanas y en realidad es un mecanismo de adaptación al clima frío.

Para decidir todos estos cambios el hipotálamo se vale de la temperatura a la que le llega la sangre, pero también de la información que le proveen los receptores en la piel. Si estuvimos expuestos a la hipotermia el hipotálamo queda sensibilizado, por lo que una nueva inmersión en agua fría desencadena el temblor y la tiritona antes que efectivamente haya descendido nuevamente la temperatura central.

Variantes de PT:

La cabeza y el cuello debido a un tejido graso subcutáneo escaso y por tener una vasoconstricción muy limitada son responsables de mas del 40% de la PT cuando hace frío, lo que no es válido cuando hace calor. Por lo tanto hay que acostumbrase al uso del casco de neoprene, aunque en principio resulte incómodo. También hay que acostumbrar -esos raros peinados nuevos- debajo del casco, por que si circula mucha agua de poco sirve. Los montañistas tiene un lema : si se te enfrían los pies...ponete la gorra , cosa que nosotros tendríamos que aprender.

Si el traje húmedo no nos calza bien lo habitual es que circule agua en las axilas y los pliegues inguinales, otros dos lugares con elevada PT.

Los guantes de tres dedos (si están sanos) disminuyen el contacto con el medio frío.

Una intensa exposición solar previa, mas si produjo enrojecimiento persistente o quemadura de primer grado, hará que perdamos el control sobre el efecto radiador. Aunque en los primeros momentos de la inmersión la sensación puede ser agradable la PT será enorme, y las etapas hacia la hipotermia se sucederán más rápido. Algo parecido sucede en los que tienen gran superficie de piel afectada por eczemas, soriasis y angiomas. 
Si en la inmersión comenzamos a sentir frío los movimientos intensos dan la sensación de aumentar nuestra temperatura, lo que es cierto solo en los primeros minutos, por que los movimientos reemplazan el agua tibia de nuestro traje por agua fría, empeorando el cuadro. Además del riesgo de agotarnos. Lo mismo sucede nadando en la superficie.

En caso de caer en agua fría, sin la protección adecuada, se aconseja: quitarse los zapatos, ajustarse la ropa (cinturón, botones, cierres), cubrir la cabeza, utilizar cualquier elemento flotante que nos permita sacar la cabeza y cuello del agua.

La llamada posición H.E.L.P., como ayuda/socorro en inglés (viene de Heat Escape Lessening Position- posición para disminuir la pérdida de calor) reduce un 40% la PT en el agua, comparado con una persona que se mueve activamente. Esta posición se obtiene flexionando las caderas y las rodillas y envolviendo las piernas con los brazos, siendo la posición que usan los chicos para tirarse al agua -estilo bomba-

Clasificación y tratamiento:

Insisto que ante una diferencia entre temperatura registrada y el cuadro clínico se impone este ultimo.
La hipotermia leve corresponde a una temperatura central de 35°C a 32°C, se caracteriza por presentar muy baja temperatura corporal al tacto, piel pálida, palidez o cianosis en los dedos, temblor persistente, respiración entrecortada o superficial, lucido y molesto por la sensación de frío, perdida de coordinación motora, cansancio, calambres, pulso débil. Puede tener múltiples micciones.

Se puede tratar en el lugar: ropa seca y abrigada o bien bolsa de dormir, se puede aplicar una fuente de calor en la cabeza, cuello, tórax y axilas; pero no en las extremidades. Si no tragó mucho agua están indicados los líquidos calientes y azucarados, sin cafeína ni alcohol. Es útil una fuente de aire ( o mejor O2) caliente y húmedo, si no usar algo a modo de bufanda, para que reinspire aire caliente. Se evitara fumar por el aporte de monóxido de carbono.

En la hipotermia moderada la temperatura central es de 32°C a 30°C, se presenta como el cuadro anterior a lo que hay que sumarle deterioro de los niveles de conciencia, no cumple ordenes simples, tiene dificultades para pararse, aparece ligera midriasis (dilatación de las pupilas), visión borrosa, respiración superficial y el temblor no es constante. Pulso difícil de hallar.

Aparecen cambios en el electrocardiograma.

Requiere tratamiento médico. En los primeros auxilios se reducirán los movimientos al máximo, debe permanecer acostado ya que sentado empeora la hipotensión arterial y con los pies elevados reingresa sangre fría a la circulación general. Es esencial una fuente de aire o de O2 caliente (aproximado a los 40°C) y húmeda. Ropa seca y es peligroso el uso de una fuente de calor.

No esta indicado el uso de bufanda. Los líquidos administrados deben estar tibios y no calientes, por el riesgo de inducir una hipotensión arterial.

La hipotermia severa está acompañada de una temperatura central inferior a los 30°C.

Es una emergencia médica que deberá ser tratado en un centro de alta complejidad y puede requerir hemodiálisis, diálisis peritoneal y lavados gástricos, para obtener un aumento de la temperatura central.
Se caracteriza por el progresivo deterioro de la conciencia hasta llegar al coma, no puede sentarse solo, desaparecen los temblores lo que empeora la hipotermia, y marcada midriasis. Aparecen cambios en el electroencefalograma.

Cuando la temperatura central es de 28°C el paro cardiaco es inminente.

No se debe administrar ningún tipo de líquidos, solo O2 caliente (aproximado a los 40°C) y húmedo.
La rigidez muscular reemplaza al temblor, no tiene pulso palpable y una respiración superficial de 3 o 4 por minuto. Todo esto induce al diagnostico erróneo de paro cardio-respiratorio, ayudado por el frío del propio auxiliador. Por eso se deberá auscultar los ruidos cardiacos y verificar la función respiratoria.

El personal capacitado (y entrenado) en RCP (reanimación cardio-pulmonar) deberá alistar los medios disponibles ya que el paro cardíaco es inminente. En caso de comenzar las maniobras se mantendrán por lo menos el doble de tiempo de lo habitual( lo ideal es hasta llegar a un centro médico) ya que existe amplia bibliografía de RCP prolongadas y exitosas en caso de hipotermia.

Lugares donde se deben aplicar las fuentes de calor

Dispositivo para proveer aire/o2 caliente y húmedo:

También pueden ser útil los proveedores de O2 en circuito cerrado tipo DAN-REMO , ya que reingresa aire húmedo y caliente por la reacción química de la cal sodada con el CO2.